7-91 原発不明がん

基礎知識

• 原発不明がん(Carcinoma of unknown primary: CUP)
• 原発不明がんは全悪性腫瘍の 3-5%
• 原発不明がんの20-50%は剖検しても原発不明
• 原発不明がんは多くの場合、発症時に病変多発しており予後不良。mOS:4ヶ月(3-11mos)、1y生存率:22%(12-43%)、5y生存率5%(1-11%)
• 転移部位: リンパ節(42%)、肝(33%)、骨(29%)、肺(26%)
• 原発不明がんは２群に分類される
  • (1) 特定の治療が可能な予後良好なサブグループ (Favorable subset) 20%
  • (2) それ以外のサブグループ (Unfavorable subset) 80%
• 予後不良因子としてPS、LDH高値、肝転移が重要

治療別にみた原発不明がんの分類

• 特定の治療を有するサブグループ (Favorable subset)
• 1) 中心線上に発生した未分化癌(Extragonadal germ cell syndrome)||
• 2) 女性の腹腔内乳頭状腺癌
• 3) 女性の腋窩リンパ節の腺癌の転移
• 4) 頸部リンパ節の扁平上皮癌のリンパ節転移
• 5) 鼠径部の扁平上皮癌のリンパ節転移
• 6) 低分化の神経内分泌癌

• 7) 男性の骨硬化性骨転移でPSA高値

• 特定の治療のないサブグループ (Unfavorable subset)

• 1) 肝転移
• 2) 乳頭状腺癌以外の癌性腹膜炎
• 3) 多発脳転移
• 4) 多発肺転移
• 5) 多発骨転移

病理分類

光学顕微鏡診断	最終診断	頻度
腺癌(高・中分化)(60%)	特定の治療を要するサブグループ	6%
	サブグループ以外	54%
腺癌(低分化)未分化癌(30%)	リンパ腫、肉腫、黒色腫	3%
	到底の上皮性悪性腫瘍	1%
	腺癌(低分化)未分化癌	26%
未分化悪性腫瘍(5%)	リンパ腫	3%
	未分化癌、低分化腺癌	1%
	黒色腫、肉腫、その他	1%
扁平上皮癌(5%)	特定の治療を要するサブグループ	4%
	サブグループ以外	1%

• 上皮性悪性腫瘍の場合、サイトケラチン(CK)の表現形の組合わせで原発臓器の推定を行う → CK7とCK20の組み合わせによる判別表あり(未掲載)

診断

• 腫瘍マーカーとして以下のものが有用

疾患/目的	悪性腫瘍
Extra-nodal germ cell syndrome	αFP、β-HCG
癌性腹水を有する女性	CA125
骨転移を有する男性における前立腺癌除外目的	PSA
甲状腺がん除外目的	サイログロブリン

• 画像検査としてPETが有用。感度 84%、特異度 84%
• 腋窩リンパ節(+)例での乳腺の検索にはPETよりもMRIの方が優れている

治療

• 今日の標準は TC (カルボプラチン+タキサン＝パクリタキセル) 奏効率30-40%、mOS 12ヶ月超の報告もあり
• 1980年代はシクロフォスファミド、アドリアマイシン、5-FUなど → その後プラチナ登場 → 1990年代にはタキサン、ゲムシタビン、イリノテカンなどの導入

中心線上に発生した未分化癌(Extragonadal germ cell syndrome)

• poor riskの胚細胞腫瘍に準じた治療。BEP(ブレオマイシン＋エトポシド＋シスプラチン）
• 完全寛解率:15%、長期生存率:15%

女性の腹腔内乳頭状腺癌

• FIGOIIICの卵巣癌に準じた治療。
• 手術(子宮全摘、両側付属器切除、大網切除、骨盤・傍大動脈リンパ節領域郭清) + 術後化学療法(プラチナ＋パクリタキセル)
• mOS:30m(15-42m)

女性の腋窩リンパ節転移

• 乳癌II期に準じた治療
• 乳房切除術や腋窩郭清+接線照射など
• 局所制御率 75-85%、5yOS:70%(59.4-88%)

頚部リンパ節転移

• 頭頸部がんの約3-5%を占める

• 扁平上皮癌や未分化癌では喉頭癌、咽頭癌で原発巣が早期/潜在性な癌として治癒可能と考えられている

• 上内深頚リンパ節や後方・副神経リンパ節腫脹 → 上咽頭

• 上~中内深頚リンパ節 → 扁桃や舌根、下咽頭、喉頭
• 顎下リンパ節のみ → 口腔
• 下頚部や鎖上リンパ節 → 頭頸部がん or 食道や肺など鎖骨以下の可能性もある

• 腺癌 → 頭頸部では唾液線や甲状腺、頭頸部以外では肺癌など

• 処方線量は 60Gy程度

• CRTによる良好な成績が報告されている

鼠径部の扁平上皮癌

• 生殖器、肛門、下肢の原発を疑う
• 5y生存率 37.5%との報告あり
• SCCは腺癌より予後料校
• 外陰部や肛門への照射は不要と考えられている

低分化の神経内分泌癌

• 高悪性度群(低分化)と低悪性度群(高分化)に分類される
• 高悪性度群(低分化)では小細胞肺癌に準じた治療。2y生存率 33%、3y生存率24%との報告あり。
• 低悪性度群はカルチノイドに類似した腫瘍であり、オクトレオチド(ソマトスタチンアナログ)が投与検討されるが、腫瘍縮小効果が得られることはまれ。

男性の腺癌骨転移、PSA高値

• 前立腺癌に準じて抗アンドロゲン療法を行う
• 骨転移は外照射やSr-89内用療法などを行う。

その他の治療(骨転移)

• 原発巣(頻度順): 肺、前立腺、骨髄腫、悪性リンパ腫、乳腺、肝臓
• ２段階検索法が行われる

その他の治療(脳転移のみ)

• 原発不明の脳転移は脳転移全体の15%にも達する
• 腺癌が多い
• 原発巣(頻度順):肺、乳腺。
• 膵臓癌も多い。
• mOS:4.8-13.4mos（原発判明例の予後と同じ)