基礎知識

• 日本では扁平上皮癌が90%。欧米では腺癌が50%。
• 同時性重複癌は約10%、同時性+異時性重複癌は20%弱

解剖

• 頸部(Ce) + 胸部(Te) + 腹部(Ae)に分類。胸部は 上胸部(Ut)+中胸部(Mt)+下胸(Lt)に分類。
• 食道癖の構造 : 粘膜上皮、軟膜固有層、粘膜筋板(ここまでT1a)、粘膜下層(T1b)、固有筋層(T2)、外膜(T3)の6層構造。

病態

• 代表的症状: 嚥下困難、飲食時の刺激感。胸背部痛は進行癌を考慮する。
• リンパ節転移が多い。粘膜下層の癌でも転移率 50%。転移範囲も広い(Utで腹部リンパ節転移、Ltで頸部リンパ節転移は稀ではない)
• 遠隔転移も多い。
• 食道癌取り扱い規約では、粘膜下層までを「表在型」、固有筋層以深を「進行形」と分類する。

治療方針

• 術前化学療法後の手術が標準治療である。従来は広範囲リンパ節郭清+食道(亜)全摘術が標準治療であった。
• 根治CRT後の救済手術、手術後の救済CRTともに重要性を増している
• 切除不能局所進行癌 → CRT

• Ⅰ-ⅢC期切除可能癌 → CRT + salvage手術で、手術単独を上回る報告あり

• 一般的に受け入れらている治療方針

病期	亜分類	EMR	手術	CRT	RT	CT
ⅠA	粘膜	◎
ⅠA	粘膜下層	○	◎	○	△
ⅠB-ⅢC		◎	○	△
ⅠB-ⅢC			◎	△
Ⅳ				△	△	◎

治療方針(ⅠA期)

• sm1まではEMRの適応
• EMR後のCRTもある

治療方針(ⅠB-ⅢC)

• 術前化学療法 → 手術が標準治療
  • 欧米では術前CRTも標準的になされている(35Gy/15Fr、CDDP 80mg/sqm day1、5-FU 800mg/sqm day1-4)
• CRT ± 救済手術も標準治療に匹敵する

治療方針(Ⅳ期)

• 化学療法単独が標準治療
• RTは緩和照射

放射線治療

• Mtの予防域にはコンセンサスはない
• 線量は 50.4Gy/28Fr or 60Gy/30Fr(日本)

併用療法

• CRT後の維持化学療法の有効性は現在検証中である → 実臨床では基本的に実施がよいとされている
• 維持化学療法は通常投与法と少量連日投与の比較試験進行中

EMR後の術後照射

• 照射適応が２つあることに要注意
  • (1) 断端陽性 → 局所制御目的
  • (2) 深達度が粘膜下層 → 予防的リンパ節照射目的
• 断端陽性例では未治療食道表在癌に準じて、根治治療をする
• 深達度粘膜下層例では従来は手術であったが、CRTも同等の治療成績の報告あり

根治手術後の術後照射

• 予防的な術後照射の有効性を示すエビデンスはない

治療成績

• 食道癌CRT 9施設の生存率中央値(1999-2003) JROSG

病期	３yOS	5yOS
A群:Ⅰ期	67%(50-100%)	56%(48-83%)
B群:切除可能Ⅱ-Ⅲ期	42%(24-69%)	29%(12-52%)
C群:切除不能(T4,M1-lymph)	21%(10-36%)	18%(0-31%)

術後再発食道癌の急再照射

• 可能な限りケモ併用する
• 処方線量は60Gyを超えないこと（60Gy超で胃管壊死の報告あり)

緩和的RT

• 嚥下困難改善率 80% 処方線量は 30-40Gy程度

食道小細胞癌

• 標準治療は未確立であうが、小細胞肺癌に準じた方針で治療する。即ち化学療法が鍵であり、可能な限りCRTとする。 60Gyで高率の局所制御が可能。45Gy/30Frのデータはない。

食道悪性黒色腫

• 手術が優先されることが多い

有害事象(急性期)

• 皮膚炎、食道炎、肺臓炎
• 食道炎はほぼ必発、深在性真菌症の可能性も常に考慮(真菌の血清学的検査、内視鏡など)
• 粘膜保護財は少量、頻回投与が原則 (アルロイドGなど)

有害事象(晩期)

• 食道潰瘍
• 食道穿孔 : 最適な治療は確率されていない
• 食道狭窄 : バルーン拡張や硬性ブジーによる拡張
• 肺臓炎 : PSL30-60mg/日で投与開始、陰影軽減、発熱消失、CRP低下を確認後徐々に減量
• 心外膜液貯留 :
• 冠動脈、心筋障害
• 脊髄障害 : Lhermitte徴候(頭屈曲で電気的ショックが脊椎下方に広がる)は一時的であるが、放射線脊髄炎は治療法がない