6-07 SBRT

基礎知識

• JCOG0403 : 手術可&不可能例の非小細胞肺癌StageⅠを対象としたphase Ⅱstudy
• JCOG0702 : 非小細胞肺癌SteageⅠBを対象とした線量増加試験
• LQ modelは多分割照射を基礎とする理論であり、小分割照射に適合するかは不明。LQ modelは1回高線量のRTでは効果を過大評価する。
• 放射線の抗腫瘍効果は、腫瘍細胞の分裂死・アポトーシスのみならず腫瘍血管のアポトーシス・閉塞が大きな一因である。血管内皮細胞のアポトーシスは高線量域で特に認めらる。
• 臨床的には縮小手術で免疫抑制が少なく、腫瘍播種・生着を抑制する可能性が報告されている。
• ICRU 62は標的輪郭を描画する詳細な定義を定めている

SRTに関連する病理学的検討

• 非小細胞肺癌の切除切片解析から、扁平上皮癌では 6mm、腺癌では8mmのマージンを付与するとGTV周囲の微小な腫瘍進展を95%以上網羅可能である
• 3cm以下のHCC患者149例中28例(19%)に娘結節が認められた。その位置は5mm以内が33%、6-10mmが50%、11-20mmが17%であった。10mm以上離れて娘結節が存在したのは低分化HCCであった。

照射方法

• JCOGでは、5-10門の三次元固定多門照射ないし総計400度以上の多軌道回転運動照射を推奨している。
• RTOG0236では、10門以上の三次元固定多門照射ないし180度上の多軌道回転運動照射を推奨している。

スケジュール

• hypofractionation が主流(単回、３回、４回、５回など)
• 処方としては従来のIsocenter処方にかえて、PTV辺縁処方やD95処方が用いられる

肝細胞癌

• Child A では 40Gy/5Fr(80% isodose)、Child Bでは35Gy/5Fr(80% isodose)
• 局所制御率は極めて高い
• RFAの穿刺困難部位である横隔膜直下のS4、S8、肝門部血管・胆管近傍、副腎近傍S6などにSRTは向いている
• RFAをし易い右葉中央病巣では高線量照射照射される正常肝が広くなり肝予備能喪失割合が高い
• RFAとSRTは相補的関係にある

転移性肝癌

• 大腸癌原発が多く、線量増加が必要と考えられている。
• 背景に慢性肝炎/肝硬変はないため線量増加はしやすい

膵癌

• 局所制御率は高いが生存率は低い

腎癌

• 10Gy x 3-4FrのSBRTの報告あり。
• 手術不能例での有効な治療法の可能性あり

孤立性リンパ節転移、副腎転移

• 局所制御率は良好であるが、生命予後延長への寄与は少ないと予想されている

脊髄・傍脊椎転移

• 極めて高い精度管理が必要
• 3mmの誤差で理論上、脊髄線量は2倍になりうる

有害事象(肺炎、腕神経叢障害)

• 放射線肺臓炎: 治療後2-7ヶ月後に画像的には出現するが、画像所見のみのことが多い。2ヶ月以内に出現した肺炎は重篤化する可能性が高く要注意である。
• IPF(特発性間質性肺炎)では通常分割照射により30%が急性増悪する
• 遅発障害の線維化陰影は治療後数年後に増大することがあり、再発との鑑別が問題となる
• 上腕神経障害予防に腕神経叢の最大線量を26Gy/3-4Fr未満にすべきとの報告あり

有害事象(RILD radiation induced liver disease)

• 治療後1-2ヶ月に生じる黄疸を伴わない腹水、疲労感、AST/ALT上昇を主症状とする
• 病理学的には中心静脈閉塞症を原因とする疾患
• RILD発生率5%は、正常肝では平均線量30Gy、Child Aでは21Gy、Child Bでは6Gy。肝機能により耐容線量が大きく影響を受ける。