7-34 進行乳癌に対する乳房切除後放射線療法

背景

• 局所進行乳癌(特に腋窩リンパ節転移数４個以上)では術後胸壁照射(PostMastectomy Radiation Therapy : PMRT)が行われる
• 腋窩リンパ節転移数1-3個でのPMRT適応は議論がある(NCCNは推奨。ASCOは推奨するだけの根拠なしと)。
• PMRTは古くからある治療であるが、1970年代移行、生存率向上が明確でなかったため急速に衰退した。1997年のNEJMの論文を契機に復活した。

放射線治療

• ハーフフィールド法を用いる場合、アイソセンターは鎖骨骨頭下縁 or 大動脈弓上縁に置く
• 標的体積は胸壁、鎖上リンパ節、傍胸骨リンパ節
• 乳がんのリンパ節転移で問題となる傍胸骨リンパ節は第３肋間領域までである
• 線量は 45-0.4Gy/1.8-2.0Gy程度

標準治療

• 化学療法による放射線治療開始の遅れは６ヶ月までは局所制御に影響を与えないと考えられている
• 今日では、温存療法、PMRTともに化学療法先行することが多い。
• 術前化学療法施行後のPMRTの適応判断は化学療法前の臨床病期に応じることが推奨されている（化学療法が奏功しpCRとなった場合もPMRTが有効とのエビデンスがあるため）

治療成績

• EBCTCGが40のRCTをメタ・アナリシスした
  • PMRTは胸壁再発を約1/3(27.2-8.8%)に減少させた
  • リンパ節転移陰性例(1428例)ではPMRTは5y局所再発率を6.3%から2.3%に減少させた。15y乳癌死亡率は有意差なし。
  • リンパ節転移陽性例(8505例)ではPMRTは5y局所再発率を22.8%から5.8%に減少させ、15y乳癌死亡率は60.1%から54.7%に減少させた(p=.0002)。